颈椎病个案护理(模)板.docVIP

颈椎病个案护理模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

床号：[病房床号]

入院时间：[YYYY年MM月DD日]

诊断：颈椎病（[具体分型，如神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型]）

主诉：[患者主要症状描述，如“颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周”]

既往史：[高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，外伤史，手术史]

过敏史：[药物、食物等过敏情况，无则填写“无”]

生活习惯：[吸烟史、饮酒史、饮食习惯、睡眠情况、运动习惯等]

二、健康史评估

（一）现病史

详细记录患者颈椎病的发生、发展过程，包括：

症状出现时间、性质、部位、程度、诱发因素、缓解方式；

伴随症状（如头晕、头痛、视物模糊、耳鸣、恶心呕吐、行走不稳等）；

既往诊疗经过（如是否接受过牵引、按摩、药物治疗等，效果如何）。

（二）身体评估

一般状况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），意识状态，营养状况。

专科检查：

颈部：颈椎生理曲度是否存在，有无侧弯、后凸畸形；颈部活动度（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转）是否受限；棘突及椎旁肌肉有无压痛、叩击痛；有无肌肉紧张或痉挛。

神经系统：

感觉功能：检查上肢及手部皮肤感觉（痛觉、触觉、温度觉）是否减退或消失，重点检查颈神经支配区域（如C5支配三角肌区域，C6支配拇指、示指，C7支配中指，C8支配环指、小指）。

运动功能：检查上肢肌