2025年保险行业核保部核保员理赔审核手册.docxVIP

2025年保险行业核保部核保员理赔审核手册

第1章通用条款与基础定义

1.1保险法基本原则与合同效力认定

诚实信用原则是核保员审核合同效力的基石，要求双方在缔约过程中如实告知，若隐瞒关键风险导致合同无效，保险公司有权解除合同并要求赔偿；②最大诚信原则体现在投保时如实告知义务中，核保员需依据《保险法》第16条，对投保人提供的健康状况、职业背景等信息进行严格比对，发现虚假陈述即认定合同效力存在瑕疵；合同效力认定遵循“意思自治”与“法定强制”相结合原则，未经法定告知程序或存在欺诈行为的合同自始无效，保险公司无需承担赔付责任；④核保员在审核时必须区分“如实告知”与“故意隐瞒”的界限，故意隐瞒通常导致合同无效，而因疏忽导致的误报则可能引发合同效力待定或可撤销；⑤对于涉及生命健康、重大财产损失的保险，法律对合同效力的审查更为严格，必须确保不存在导致合同目的落空的重大客观情况；实务中，核保员需依据《民法典》合同编相关规定，判断合同是否具备成立、生效的必备要件，如主体资格、意思表示真实、内容合法等。

1.2免责条款的显著提示与用户理解

免责条款的显著提示义务是核保员审核重点，依据《保险法》第17条，保险公司必须在投保单或保险条款中以加粗、下划线等显著方式提示免责内容，确保投保人注意；②用户理解是免责条款生效的前提，核保员需评估用户是否已充分理解免责条款，若用户因看