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医保信息登记委托书模板

医保信息登记委托书

委托人（甲方）信息

个人委托人：姓名【】、身份证号码【】、联系电话【】、联系地址【】

（如为单位委托人：单位名称【】（统一社会信用代码【】）、法定代表人【】、地址【】、联系人【】、联系电话【】，需加盖公章并附法定代表人身份证明书）

受托人（乙方）信息

个人受托人：姓名【】、身份证号码【】、联系电话【】、联系地址【】

（如为机构受托人：机构名称【】（统一社会信用代码【】）、地址【】、联系人【】、联系电话【】，需提供机构资质证明复印件）

委托事项

委托人因【原因】，特委托受托人代为办理以下医保信息登记事宜：

1.【具体事项1，如：基本医疗保险参保信息登记（含首次参保、信息变更等）】；

2.【具体事项2，如：医保定点医疗机构/零售药店登记手续】；

3.【具体事项3，如：医保异地就医备案登记（含备案登记、信息变更、取消备案等）】；

4.【具体事项4，如：医保待遇资格认证（如退休人员待遇认证等）】；

5.【其他需委托办理的医保信息登记事项】。

委托权限

受托人在上述委托事项范围内，享有以下权限：

1.代为填写、提交医保信息登记相关表格及材料；

2.代为提交委托人身份证复印件、户口本复印件、社保卡复印件、照片等办理材料；

3.代为签署与委托事项相关的法律文件；