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医疗办理委托书

委托人（甲方）：

姓名：________________性别：____身份证号码：________________

联系方式：________________住址：________________

与患者关系：________________

受托人（乙方）：

姓名：________________性别：____身份证号码：________________

联系方式：________________住址：________________

与患者关系：________________

患者信息（如委托人与患者非同一人）：

姓名：________________性别：____身份证号码：________________

住址：________________联系方式：________________

签订地点：________________签订日期：______年____月____日

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###第一条委托事项

1.挂号预约类：代为预约、办理挂号手续（含普通门诊、专家门诊、专科门诊等）；代为查询、取消、改签预约挂号。

2.就诊诊疗类：代为陪同就诊，陈述病情病史；代为询问诊断结果、治疗方案及病情预后；代为申请、安排医学检查（如血常规、影像学检查、内镜检查等）；代为领取检查检验报告。