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医院住院委托书

一、当事人信息

（一）委托人

1.姓名：___________性别：___________身份证号：________________________

2.联系电话：________________________住址：________________________________

3.与患者关系：□本人（患者）□配偶□子女□父母□其他：___________

4.民事行为能力：□完全民事行为能力□限制民事行为能力（监护人姓名：___________，身份证号：________________________）

（二）受托人

1.姓名：___________性别：___________身份证号：________________________

2.联系电话：________________________住址：________________________________

3.与委托人关系：________________________

二、委托事由

因委托人（患者）___________因___________（具体病情，如“突发脑出血”“术后需卧床休养”），身体原因无法亲自前往医院办理住院手续、与医护人员沟通病情、签署医疗文件及处理住院相关事宜，特委托受托人___________