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腰椎间盘突出症患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因搬运重物后症状明显加重，疼痛放射至右下肢，伴麻木感，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）。

治疗方案：入院后给予卧床休息、腰椎牵引、理疗、脱水消肿、营养神经等保守治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分，主要表现为腰部及右下肢放射性疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。

身体功能评估：患者因疼痛导致腰部活动受限，不能弯腰、转身，行走困难，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度依赖。

营养状况评估：患者食欲尚可，体重无明显变化，营养状况良好。

心理评估：患者因疼痛和活