颅脑疾病患者护理个案.docVIP

颅脑损伤合并颅内血肿患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年10月12日急诊入院。患者入院时呈浅昏迷状态，GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，血肿量约60ml，中线结构向左偏移约1.5cm，右侧颅骨线性骨折。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院诊断为：重型颅脑损伤、右侧额颞顶部硬膜外血肿、右侧颅骨骨折。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：患者入院时处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，但不能睁眼、不能言语，刺痛肢体可定位。

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。

其他体征：头部可见约5cm长头皮裂伤，已行清创缝合。颈部无抵抗，心肺腹未见明显异常。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，妻子及子女对其病情担忧，存在焦虑情绪。患者本人因意识障碍，无法表达自身感受。

三、护理问题

意识障碍：与颅内血肿压迫脑组织有关。

颅内压增高：与颅内血肿、脑水肿有关。

有受伤的危险：与意识障碍、躁动有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

营养失调：低