压疮的首要护理个案.docVIP

一例老年卧床患者Ⅲ期压疮的综合护理个案

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余，骶尾部皮肤破溃2周”入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期卧床，生活完全不能自理。入院时查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。骶尾部可见一5cm×6cm大小的Ⅲ期压疮，创面基底呈暗红色，有黄色渗出液，边缘皮肤红肿，触痛明显。实验室检查：血红蛋白95g/L，白蛋白28g/L，空腹血糖8.5mmol/L。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分10分，属于高度危险。具体评估结果如下：

感知能力：患者因脑梗死导致意识模糊，对疼痛刺激反应迟钝，得分2分。

潮湿程度：患者大小便失禁，皮肤长期处于潮湿状态，得分1分。

活动能力：患者右侧肢体偏瘫，完全不能自主活动，得分1分。

移动能力：患者无法自行改变体位，需依赖他人协助，得分1分。

营养状况：患者白蛋白水平低下，存在营养不良，得分2分。

摩擦力和剪切力：患者长期卧床，翻身时易产生摩擦力和剪切力，得分3分。

（二）创面评估

创面部位：骶尾部。

创面分期：Ⅲ期压疮，全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

创面大小：5cm×6cm。

创面基底：暗红色，有少量黄色渗出液，无明显坏死组织