医疗行业康复科师康复治疗操作手册.docxVIP

医疗行业康复科师康复治疗操作手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基本信息采集

首先需建立标准化的患者主诉档案，记录患者姓名、性别、年龄、职业及联系方式，并详细录入入院日期、诊断代码（如ICD-10编码）及主诉症状（例如：“右下肢活动受限，行走困难，伴疼痛”），确保信息录入的准确性和时效性。必须采集并核实患者的既往医疗史，包括住院病历摘要、出院小结、手术记录及近期影像资料（如CT/MRI胶片），重点标注既往手术部位、手术时间及并发症情况，以便后续对比当前病情变化。

需详细记录患者的用药史，包括正在服用的药物名称、剂量、频次及过敏史，特别关注抗凝药物（如华法林）的使用情况，这对评估血栓风险至关重要。必须获取患者的实验室检查结果，包括血常规、凝血功能、肝肾功能及血糖血脂指标，并将异常值（如血小板低于80×10?/L）在记录中加粗标注，作为后续康复决策的关键依据。需收集患者的影像学资料，包括X光片、核磁共振（MRI）及超声报告，重点分析关节间隙宽度、软组织损伤范围及骨性结构异常，为制定非手术治疗方案提供影像证据。

最后需记录患者的康复意愿及家庭支持系统情况，询问患者对康复训练的接受程度，并评估家庭照护者的体能水平，以判断家庭康复训练的可行性。

1.2功能状态与能力评估

采用改良Barthel指数（MBI）对患者的日常生活活动能力进行量化评分，将进