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韩国诊疗委托书

委托人（患者/法定代理人）：姓名__________国籍__________护照号码/身份证号码__________联系方式__________住址__________（含中文及韩文）

法定代理人信息（如适用）：与委托人关系__________证明文件__________（注明公证及认证情况）

受托人（韩国医疗机构/医生）：机构名称__________（韩文全称）注册地址__________（韩文）医疗机构许可证号__________法定代表人__________（韩文姓名及职务）联系方式__________主治医生__________（姓名、执业证号、科室）

鉴于：

1.委托人因健康需要，拟在韩国接受医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、手术、康复等；

2.受托人系依据韩国法律合法设立并具备相应医疗资质的机构/医生；

3.双方本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议：

一、委托事项

1.诊疗范围：

-诊疗疾病/症状：__________

-诊疗阶段：__________（如初诊、复查、手术、康复等）

-特殊要求：__________（如指定手术方式、多学科会诊等）

2.诊疗地点与时间：

-地点：受托人机构地址__________（韩文）

-周期