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海口异地就医委托书范本

委托人信息：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________

医保类型（城镇职工/城乡居民等）：________________________

医保卡号/社保卡号：________________________

参保地（海口市XX区医保中心）：________________________

受托人信息：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

与委托人关系：________________________

住址：________________________

委托事由：

委托人因________________________（如：疾病治疗、年老行动不便、长期异地居住等）原因，需在________________________（异地城市名称）就医/居住，特委托受托人协助办理相关异地就医事宜。

委托事项：

委托人授权受托人