开颅手术术后第二天护理个案.docVIP

开颅术后第二天患者个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年12月19日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清6小时。

现病史：患者于12月19日晨起时突发右侧肢体活动障碍，无法站立，言语含糊，伴头痛、恶心，无呕吐、意识障碍。急诊行头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约35ml”，遂以“高血压性脑出血”收入神经外科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无手术、外伤史及药物过敏史。

手术情况：入院后完善术前检查，于12月19日14:00在全麻下行“左侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术”，手术时长2.5小时，术中出血约200ml，未输血，术后安返神经外科ICU，予气管插管、呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O，RR12次/分），留置右侧股静脉导管、导尿管、头部引流管各1根。

二、术后第二天（12月21日）护理评估

（一）生命体征评估

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热）

脉搏：92次/分（稍快）

呼吸：16次/分（呼吸机辅助通气，自主呼吸触发良好）

血压：155/95mmHg（高于目标值140/90mmHg，需警惕再出血风险）

血氧饱和度（SpO?）：98%（FiO?