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医保申请委托书

委托人：姓名：【】，性别：【】，身份证号码：【】，联系电话：【】，住址：【】。

受托人：姓名：【】，性别：【】，身份证号码：【】，联系电话：【】，住址：【】，与委托人关系：【】。

第一条委托事项

委托人委托受托人代为办理以下医保申请相关事宜：

1.代为填写、打印《医保申请表》《参保登记表》等表格；

2.代为收集、整理、提交医保申请所需材料，包括但不限于身份证复印件、医保卡（电子医保凭证）、户口本、近期免冠照片、医疗机构诊断证明、费用发票、病历资料、参保缴费凭证等；

3.代向医保经办机构咨询医保申请政策、流程及材料要求，接收并转交医保经办机构的通知（含材料补正、审核进度、结果反馈等）；

4.代为向医保经办机构提交正式申请材料，跟踪审核进度，代领取医保审核结果（如《医保报销审批表》《参保确认通知书》等）并转交委托人；

5.若申请被驳回或需补充材料，代为了解原因并协助委托人整改后重新提交；

6.（可选）代为办理医保卡激活、密码重置、待遇关联等后续手续，代查询医保报销金额到账情况。

第二条委托权限

受托人在委托事项范围内享有以下权限：

1.以委托人名义代为办理第一条所述全部事项；

2.代为签署医保申请相关表格（需注明“代签”并附受托人身份证复印件）；

3.代为接收医保经办机构的书面/电子通知；