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医保中断委托书

医保中断委托书

委托人：__________，性别：__________，身份证号码：____________________，联系电话：____________________，参保地：__________（市/区），参保类型：__________（职工医保/城乡居民医保），参保单位：__________（职工医保填写，城乡居民医保填写“户籍地/居住地医保经办机构”）。

受托人：__________，性别：__________，身份证号码：____________________，联系电话：____________________，与委托人关系：__________（如配偶、父母、子女、朋友等）。

委托人因__________（如离职、个人原因等），需办理医保中断手续，现委托受托人代为办理相关事宜。双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

1.医保中断类型：__________（自愿中断/非自愿中断，非自愿中断需注明原因，如“单位未足额缴费”）。

2.中断时间：自________年____月____日起中断医保缴费（如需补缴或恢复，需另行说明）。

3.具体办理事项：

（1）向参保地医保经办机构提交《医保中断申请表》；

（2）提供办理中断所需的全部材料（包括但不限于委托人身份证复印件、医保卡/社保卡复