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医疗结账委托书

医疗结账委托书

委托人：__________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

住址：__________________________

与患者关系：□本人□监护人（注明关系：________________）□近亲属（注明关系：________________）□其他（说明：________________）

受托人：__________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

住址：__________________________

与委托人关系：________________

鉴于：

委托人因__________（具体事由，如“住院治疗”“门诊手术”等）在__________（医疗机构全称）接受诊疗服务，发生医疗费用需办理结账事宜；委托人因__________（原因，如“工作繁忙”“行动不便”等），特委托受托人代为办理医疗结账相关事项。双方根据《中华人民共和国民法典》等法律法规，达成如下协议：

第一条委托事项

受托人接受委托人委托，代为办理以下事宜（可多选或补充）：

1.向医院办理患者__________（患者姓名，身份证号：____________