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友谊医院委托书

委托人：友谊医院（以下简称“医院”），统一社会信用代码：[]，住所地：[]，法定代表人：[]，联系方式：[]。

受托人：[]（以下简称“受托人”），性别：[]，身份证号：[]，联系方式：[]，与患者关系：[]。

鉴于患者[]（身份证号：[]）因[具体原因，如行动不便、异地就医等]，无法亲自办理本次诊疗相关事务，经患者本人书面同意（医院留存同意书），医院委托受托人代为处理相关事宜，双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

受托人代为处理患者[]因本次诊疗需要委托的以下医院内部事务：

1.代为签署患者知情同意书（含手术、特殊