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2026年慢性病诊疗管理（高血压、糖尿病）推进工作计划

2026年慢性病诊疗管理工作聚焦高血压、糖尿病两类重点病种，以“预防前移、诊疗规范、管理精准、全程可控”为目标，通过优化服务体系、强化技术支撑、深化多部门协同，全面提升患者规范管理率与控制率。具体推进计划如下：

一、筛查与高危人群干预

1.扩大主动筛查覆盖面：依托基层医疗机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院，对辖区内35岁及以上常住居民开展年度免费血压、血糖检测，覆盖率达95%以上；联合体检机构、企事业单位，将高血压、糖尿病筛查纳入入职体检、职工年度体检必检项目，重点覆盖超重/肥胖、有家族史、长期高盐高糖饮食等高危人群。

2.建立动态预警机制：利用家庭医生签约服务，为高危人群（如血压130139/8589mmHg、空腹血糖6.16.9mmol/L）建立专项档案，每季度进行1次健康随访，提供饮食、运动指导，发放《高危人群干预手册》，并通过智能穿戴设备（如具备血压、血糖监测功能的手环）实现数据实时上传，基层医生根据阈值自动触发干预提醒。

二、规范化诊疗体系建设

1.推广标准化诊疗路径：参照国家最新版《高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》，制定基层版简化诊疗流程，明确分级诊断标准（如高血压1级、2级、3级管理策略）、药物选择原则（优先长效制剂、联合用药指征）及转诊标准（如血压持续≥180/110mmHg