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农村选举委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________

身份证号：________________________

户籍地址：________________________（具体到村组，如“XX省XX市XX县XX镇XX村X组”）

联系电话：________________________

委托事由声明：本人系__________村具有选举权的村民，因__________（具体原因，如“外出务工”“长期患病”“行动不便”“因公出差”等），无法亲自参加本村__________（选举类型，如“第X届村民委员会换届选举”“村民代表会议选举”）的投票环节，特委托本村具有选举权的村民代为行使投票权。

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________

身份证号：________________________

户籍地址：________________________（本村同一村民小组或选举单元内地址）

联系电话：________________________

资格确认：本人确认受托人乙方为本村具有选举权的村民，且不存在《村民委员会选举法》及本村选举办法中规定的不得接受委托的情形（如候选人及其近亲属、选举工作人员等）。

一、委托事项与权限

1.委托核心事项：委托人委托受托人代为参加