顺产后第二天护理个案.docVIP

顺产后第二天产妇的整体护理个案

一、产妇基本情况

产妇李某，28岁，初产妇，因“孕39周+2天，规律宫缩5小时”于昨日（2025年12月15日）入院。入院后经阴道自然分娩一健康男婴，体重3200g，Apgar评分10分。产后第一天生命体征平稳，子宫收缩良好，恶露量中等，色暗红，无异味。产妇精神状态良好，母乳喂养意愿强烈，已成功实现早接触、早吸吮。

二、产后第二天护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

子宫复旧：宫底位于脐下两横指，质硬，无压痛。

恶露情况：恶露量较昨日略有减少，色淡红，无异味。

会阴伤口：会阴左侧切伤口无红肿、渗血，疼痛评分3分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

乳房情况：双侧乳房充盈，无硬结，乳头无皲裂。新生儿吸吮时产妇感轻微疼痛，但可忍受。

饮食与排泄：产妇食欲尚可，已进食流质及半流质食物。产后尚未排便，小便正常，无尿频、尿急、尿痛等不适。

睡眠情况：夜间因新生儿哭闹及伤口疼痛，睡眠质量一般，间断睡眠约5小时。

（二）心理社会评估

产妇对新生儿的到来感到喜悦，但同时也存在一定的焦虑情绪，担心自己无法胜任母亲的角色，尤其是在母乳喂养方面。产妇丈夫及家人对其关心照顾周到，家庭支持系统良好。

三、护理问题

疼痛：与会阴侧切伤口及子宫收缩有关。

焦虑：与担心母乳喂养及母亲角色适应不良有关