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委托开药委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________身份证号：__________

联系地址：__________联系电话：__________

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________身份证号：__________

联系地址：__________联系电话：__________

前言/鉴于条款

1.甲方因身体原因（如行动不便、异地就医等）无法亲自前往医疗机构就诊并开具药品，自愿委托乙方代为办理开药相关事宜。

2.乙方同意接受甲方委托，依据本委托书约定内容及甲方提供的合法信息，协助完成开药流程。

3.双方明确：本委托书仅涉及药品开具的辅助事务，不替代医患诊疗关系，最终处方的合法性、合理性及用药安全由医疗机构和执业医师负责，甲方对自身病情及用药需求承担主体责任。

委托事项

乙方代为甲方办理以下具体事项（可多选，未选事项视为不委托）：

1.代为向__________（医疗机构名称，如“XX医院XX科室”）陈述甲方病情及既往用药史；

2.代为向执业医师提供甲方身份信息、病历资料（包括但不限于病历本、检查报告、既往处方等）；

3.代为领取由执业医师开具的处方；

4.代为支付处方药品费用（甲方需提前向乙方足额支付相关费用，或明确乙方代