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行政听证委托书

行政听证委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名/名称：________________________性别/类型：□自然人□法人□其他组织

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

住址/住所：________________________联系电话：________________________

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名：________________________身份证号码：________________________

执业机构（如为律师）：________________________律师执业证号：________________________

联系电话：________________________与甲方关系：□律师□近亲属□其他：________________________

甲方因________________________（行政行为机关名称）作出的________________________（行政行为案号，如X市监罚〔202X〕XX号）《________________________》（行政行为名称，如行政处罚决定书/行政许可决定书）涉及的行政听证事宜，委托乙方作为代理人代为参与听证程序。双方经平等协商，达成如下协议：