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医学化验委托书

委托人（甲方）：________________性别：________身份证号：________________联系电话：________________住址：________________

受托人（乙方）：________________医疗机构执业许可证编号：________________地址：________________法定代表人：________________联系电话：________________检验资质证书编号：________________

鉴于甲方因健康检查、疾病诊断、治疗监测等需要，委托乙方进行医学化验检测；乙方系依法设立并具备医学检验资质的机构，能够按照国家相关标准和规范提供检验服务。双方本着平等自愿、诚实信用原则，经协商一致，就委托化验事宜达成如下协议：

第一条委托事项

1.1检验项目：甲方委托乙方开展的检验项目包括但不限于以下内容（具体以双方确认的项目清单为准）：

（1）血常规（五分类）：检验方法为流式细胞法，样本类型为静脉血，采集要求为空腹8小时，检测意义为感染、贫血等；

（2）肝功能（ALT、AST等）：检验方法为酶速率法，样本类型为静脉血，采集要求为空腹8小时，检测意义为肝细胞损伤评估；

（3）________________：________________，________________，___