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工伤赔付合同协议书范本

甲方（用人单位）：

名称：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

乙方（受伤职工）：

姓名：________________________

性别：______

出生日期：______年____月____日

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系方式：________________________

工种/岗位：________________________

鉴于：

1.乙方于______年____月____日____时左右，在甲方工作场所/因执行甲方工作任务（具体地点：________________________）过程中，发生工伤事故（简述事故经过：________________________________________________）。

2.该事故经甲方初步确认/或经相关劳动保障行政部门认定为工伤（工伤认定决定书编号：________________，若有）。

3.乙方伤情经医疗机构诊断为：_____________________________