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失能评估委托书

委托人（个人）：姓名________，性别________，出生日期________年____月____日，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

委托人（单位）：名称____________________，统一社会信用代码____________________，法定代表人________，地址____________________________________，联系人________，联系电话________________