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慢性疼痛康复期护理个案

一、患者基本信息与病史回顾

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，退休公务员。因“腰背部伴右下肢放射性疼痛2年余，加重1个月”入院。患者既往有慢性腰痛病史10年，2年前无明显诱因出现腰痛加剧，并向右下肢后侧放射，经保守治疗症状缓解，但反复发作。1个月前因长途驾车后症状再次加重，行走距离受限至不足100米，严重影响日常生活及睡眠质量。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认外伤手术史。有吸烟史30年，每日10-15支；偶有饮酒，非酗酒。性格较为内向、谨慎，对自身健康状况关注度极高，因长期疼痛导致情绪焦虑，易怒。

（三）专科检查与诊断

入院查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（++），叩击痛（+），压痛向右下肢放射。右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验70°（-）。右足背外侧皮肤感觉减退，拇背伸肌力IV级。影像学检查（腰椎MRI）显示：L4-L5椎间盘向右后方突出，硬膜囊受压，神经根受压变形；L5-S1椎间盘退行性变，椎管狭窄。

临床诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）伴椎管狭窄；慢性下背痛；神经根病。

二、全面护理评估

（一）疼痛评估

采用多维度疼痛评估工具对患者进行基线测评。

1.视觉模拟评分法（VAS）：入院时静息状态下VAS评分为6分（中度疼痛），夜间翻身时VAS