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医保窗口委托书

委托人：姓名__________，身份证号____________________，联系电话____________________，医保参保地____________________，医保卡号/电子医保凭证号____________________。

受托人：姓名__________，身份证号____________________，联系电话____________________，与委托人关系____________________。

鉴于委托人因____________________原因（如：工作繁忙、行动不便、异地就医等），无法亲自前往医保经办窗口办理相关医保业务，现根据《中华人民共和国民法典》及相关医保政策规定，委托受托人代为办理，双方经平等协商，达成如下协议：

第一条委托事项

受托人代为办理以下医保业务（可多选，并在□内打√）：

□1.医保个人账户查询、密码重置或修改；

□2.医疗费用报销材料提交、进度查询及结果领取；

□3.医保关系转移、参保登记/注销/信息变更；

□4.医保卡挂失、补办、激活或功能恢复；

□5.医保政策咨询、待遇资格核对及信息打印；

□6.其他：________________________（请具体说明）。

第二条委托权限

1.一般授权：受托人有权代为提