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医保委托书范文

委托人信息：

姓名：________性别：________身份证号码：________

联系电话：________住址：________

医保卡号/医保电子凭证信息：________

参保地：________

受托人信息：

姓名：________性别：________身份证号码：________

联系电话：________与委托人关系：________

住址：________

委托事项：

委托人因________原因（可填写具体原因，如“行动不便”、“工作繁忙”等，或留空），自愿委托受托人代为办理以下与委托人相关的医保事务：

委托权限：

受托人在上述委托事项范围内，有权代为实施下列具体行为：

1.代为办理医保缴费（包括城乡居民基本医疗保险费、职工基本医疗保险费等的缴纳手续及款项支付）；

2.代为办理医保报销手续（包括住院费用、门诊费用、慢性病申报、异地就医备案及报销等所需材料的提交、表格填写、进度查询及领取报销款项，如涉及领取报销款项，需明确支付方式：________）；

3.代为查询医保个人账户信息（包括余额、消费记录等）；

4.代为办理医保卡/医保电子凭证相关业务（包括挂失、补办、激活、密码修改或重置、申领、解绑等）；

5.代为办理医保关系转移接续手续；

6.代为向医保经办机构咨询相关医保政策；

7.代为领取其他与医保个人权益相关的待遇