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医疗管理委托书

委托人（甲方）：________________________

性别：________出生日期：________年____月____日

身份证号码：________________________

住址：________________________________

联系电话：________________________

受托人（乙方）：________________________

性别：________职业：________________________

身份证号码：________________________

住址：________________________________

联系电话：________________________

鉴于甲方因________________________（例如：年老、疾病、行动不便、工作繁忙等），希望将部分医疗管理事务委托给乙方处理；乙方愿意接受甲方的委托，根据甲方意愿和本委托书的约定处理相关事务。双方经平等协商，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方处理下列医疗管理事务：

1.就医协助：

（1）协助预约挂号（包括普通门诊、专家门诊、专科门诊等）。

（2）陪同就诊、检查。

（3）协助办理住院手续、出院手续。

（4）传递就医相关信息。

2.医疗信息管理