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医用委托书格式

委托人（患者/法定代理人）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证件类型及号码：__________联系电话：__________

住址：__________与患者关系（如为法定代理人）：__________（需注明法律关系证明，如户口本、出生证、结婚证等）

受托人：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证件类型及号码：__________联系电话：__________

住址：__________与委托人关系：__________

委托人因__________（如“手术期间无法亲自办理手续”“住院期间需外出办理紧急事务”“行动不便需他人代为处理医疗事务”等），特委托受托人在本委托书约定的权限范围内，代为办理相关医疗事宜。

受托人有权以委托人的名义，代为办理以下一项或多项医疗相关事务，并在权限范围内签署相关文件（如医疗机构要求签署的同意书、告知书等）：

1.医疗文书签署：代为签署入院/出院手续、手术/麻醉同意书、特殊检查/治疗同意书、输血同意书、病理检查同意书、医疗风险告知书、授权委托书（如涉及转诊、会诊等）等具有法律效力的医疗文件。

2.诊疗过程参与：代为向医疗机构陈述病情、病史、过敏史等；代为与医