医院做卡委托书.docxVIP

医院做卡委托书

委托人（甲方）：________________________性别：_______身份证号码：________________________联系方式：________________________住址：____________________________________

受托人（乙方）：________________________统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________________地址：____________________________________联系方式：________________________

###鉴于条款

甲方因就医需要，委托乙方为其制作医疗卡；乙方作为依法成立的医疗机构，具备医疗卡制作资质，同意接受甲方委托。双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

####（一）医疗卡类型及功能

本委托书所指医疗卡为乙方院内“________________________”（如“就诊卡”“电子健康卡”），具备以下功能：________________________（如挂号、缴费、病历查询、医保结算等）。

####（二）信息采集与处理

1.信息范围：甲方需向乙方提供以下信息：

（1）个人身