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领检查报告委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：____________________

身份证号/统一社会信用代码：____________________

联系方式：____________________

住址/住所：____________________

受托人（乙方）：

姓名：____________________

身份证号：____________________

联系方式：____________________

住址：____________________

一、鉴于条款

1.甲方因____________________（如“工作繁忙”“异地就医”“身体不便”等具体原因），无法亲自前往____________________（检查机构全称，如“XX医院检验科”“XX体检中心”）领取其本人/本人所代表的____________________（如“患者张三”“员工李四”）的检查报告（报告名称：____________________，报告编号：___________，未知编号的可填写“以检查机构实际登记为准”）。

2.乙方自愿接受甲方委托，代为办理上述检查报告的领取事宜，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，达成如下协议。

二、委托事项

乙方代为甲方完成以下事项：

1.前往_____________