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神经发育障碍患儿术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：儿童医院神经外科病房

主持人：张护士长（N4级）

参加人员：李主管护师（N3级）、王护士（N2级）、刘护士（N1级）、实习护士小陈

患者信息：

姓名：小明

性别：男

年龄：6岁

诊断：先天性脑积水、中度自闭症谱系障碍

手术名称：脑室-腹腔分流术

手术日期：2025年12月18日

住院号：NS20251218003

二、病情汇报（责任护士：王护士）

（一）术前情况

小明因发现头围增大伴发育迟缓5年入院。患儿出生时即被诊断为先天性脑积水，头围明显大于同龄儿童，且存在语言发育迟缓、社交障碍等自闭症谱系障碍表现。术前头颅MRI显示脑室系统明显扩大，脑组织受压。

（二）术后情况

患儿于12月18日在全麻下行脑室-腹腔分流术，手术过程顺利。术后返回病房时神志清醒，生命体征平稳。术后第一天，患儿出现轻微头痛、恶心，给予对症处理后缓解。术后第二天，患儿开始进食流质饮食，精神状态逐渐好转。

（三）目前状况

生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。

意识状态：清醒，精神状态良好。

伤口情况：头部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；腹部手术切口敷料干燥，无红肿。

引流管情况：脑室引流管已拔除，腹腔引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/日。

饮食情况：已过渡到半流