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老年人健康关怀方案

一、背景与目标

随着社会老龄化进程不断加快，老年群体在健康维护、疾病预防和生活质量提升等方面面临诸多挑战。本方案立足老年人实际需求，整合医疗资源与社会支持体系，旨在构建覆盖生理、心理与社会融合的健康关怀框架。

核心目标：

早预防：降低老年常见病发生率

强干预：延缓慢性病进程，提高生存质量

全关怀：建立身心社三位一体的支持网络

二、实施框架与核心措施

（一）多维度健康评估

建立动态健康档案体系，实现精准干预：

基础生理监测

常规项目：血压/血糖/骨密度年度筛查（社区服务站每月开放免费检测日）

功能评估：采用国际通用ADL量表（日常生活能力评估）、IADL量表（工具性日常活动能力）进行季度跟踪

风险预警：认知障碍初筛（MMSE量表）、跌倒风险测试（TimedUp-and-Go测试）

心理与社会评估

心理健康：老年抑郁量表（GDS-15）年度普查

社会支持：家庭照护能力问卷、社区参与度调查

执行主体：社区卫生中心联合三甲医院老年科医师团队，每半年开展1次深度评估

（二）分层级慢性病管理

针对高血压、糖尿病、关节退行性病变三大高发疾病制定专项方案：

用药管理体系

智能药盒配备（带服药提醒及家属端APP警报功能）

社区药师每月上门核查药物配伍禁忌

非药物干预

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