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青岛准生证委托书

委托人：

姓名：________________________

性别：______

出生日期：______年______月______日

身份证件类型及号码：________________________

联系电话：________________________

现住址：青岛市______区（市）______路______号______小区______单元______室

户籍地址：青岛市______区（市）______路______号（如与现住址不同需填写）

受托人：

姓名：________________________

性别：______

出生日期：______年______月______日

身份证件类型及号码：________________________

联系电话：________________________

与委托人关系：________________________（如配偶、父母等）

委托人因________________________（如工作繁忙、行动不便、身处异地等），无法亲自前往青岛市______区（市）卫生健康局（或街道/乡镇计生办）办理生育登记手续，特委托受托人代为办理相关事宜。委托人对受托人在办理过程中签署的有关文件均予以认可，并承担相应法律责任。

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