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2025年医疗行业医务科医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本原则与职业道德

1.1病历书写核心规范概述

病历书写是医疗活动的法律凭证和核心载体，其首要原则是“真实性”。医师必须依据诊疗事实客观记录，严禁任何形式的伪造、篡改或代写。例如，在记录患者主诉时，若发现患者实际描述为“头晕伴恶心”，绝不能擅自修改为“头痛”，否则将直接导致后续诊断逻辑崩塌。②规范的核心在于“及时性”，即病历应在患者出院后24小时内完成首诊病历，住院病历应在24小时内完成，急诊病历需在6小时内完成。若因抢救生命垂危患者来不及书写病历，医师需在抢救结束后6小时内据实补记，并填写抢救记录。客观性要求病历内容必须忠实于诊疗过程，避免主观臆断。在书写病程记录时，应详细描述查体体征、辅助检查数值及分析思路，而非仅罗列检查报告单。例如，描述血压时，应明确标注“收缩压145mmHg，舒张压90mmHg，而非模糊的“偏高”。④规范性强调“规范性”，即必须使用标准病历模板，术语使用需符合《临床常用名词术语》等国家标准。书写体温单时，体温单位必须统一为摄氏度（℃），体温计型号需注明（如“电子体温计”），严禁出现“华氏度”等非标准单位。⑤完整性要求病历内容前后一致、逻辑连贯。若患者入院时白细胞计数为12×10?/L，后续查房记录中突然变为8×10?/L，必须查明原因并如实解释，不得凭