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委托书病例样本

委托书病例样本处理合同

委托人（甲方）：________________________

名称/姓名：________________________

法定代表人/负责人：________________（单位适用）

身份证号/统一社会信用代码：________________

地址：________________________

联系方式：________________

受托人（乙方）：________________________

名称/姓名：________________________

法定代表人/负责人：________________

统一社会信用代码/身份证号：________________

地址：________________________

联系方式：________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，本着平等、自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方处理病例样本事宜，达成如下协议：

###一、鉴于条款

1.甲方因________________（如：临床诊疗、科研研究、司法鉴定等），需将病例样本交由乙方进行专业处理。

2.乙方具备处理病例样本的专业资质、技术设备及安全保障能力，同意接受甲方委托。