医疗卫生行业医务科医务员医疗文书书写规范手册（执行版）.docx

医疗卫生行业医务科医务员医疗文书书写规范手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1文书管理原则与范围

本手册严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及《医疗质量管理办法》，确立“以患者为中心、以质量安全为核心”的管理导向，确保医疗文书真实、准确、完整、及时。文书管理的范围涵盖从入院评估、诊断、治疗、手术、出院到死亡及转归的全过程，包括门诊病历、住院病历、护理记录、手术记录、特殊检查检查报告单、处方及医嘱等核心类别。

管理原则强调“谁书写、谁负责”的主体责任，实行分级授权制度，医务科作为职能部门，对文书的规范性、合规性及安全性负直接管理责任。适用范围明确界定为本院所