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医疗文书书写护理技术服务规范及标准

护理文书作为临床护理工作的核心载体，是护理人员对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的客观记录，具有法律凭证、质量评价、教学科研等多重功能。其书写质量直接反映护理工作的规范性与专业性，更是保障患者安全、提升护理服务质量的重要环节。为规范护理文书书写行为，确保记录内容客观、真实、准确、及时、完整，结合临床实践与行业标准，制定本护理技术服务规范及标准。

一、基本要求

（一）书写原则

护理文书书写须严格遵循“五性”原则：

1.客观性：以患者实际情况为依据，记录内容须为护理人员直接观察或获取的信息，禁止主观臆断或推测性描述。例如，记录疼痛时应使用“患者主诉‘左上腹持