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保险行业理赔部核赔员保险争议处理手册

第1章争议受理与分类

1.1争议提交与受理流程

报案人需在事故发生后48小时内通过官方APP、电话或现场柜台提交报案，系统自动校验保单生效时间，若超时系统将自动标记为“逾期报案”，并触发人工介入机制。核赔员收到报案后，需在30分钟内完成“三单匹配”（保单号、报案单号、事故单号），若信息缺失，系统会弹出红色预警提示，要求补充缺失材料。

复核员对报案材料进行形式审查，重点检查是否包含医疗诊断证明、车辆碰撞点及损失清单，若缺少关键证据链，系统将自动驳回并转至客服部。客服部介入处理“形式不符”的异议，通过短信或邮件通知报案人补充材料，若48小时内未补全，系统将自动转为“需补充材料”状态。业务部门审核“需补充材料”的单据，若发现材料造假或逻辑矛盾，系统自动冻结案件并《补充材料通知书》，由业务主管签字确认后启动调查。

调查组在收到《补充材料通知书》后7个工作日内完成现场勘验或数据调取，若无法提供有效证据，系统将依据《保险法》第17条启动拒赔程序，并出具书面告知函。

1.2争议分类标准与原则

争议分为“事实争议”（如事故经过描述不符）、“责任争议”（如车辆碰撞责任判定）及“金额争议”（如维修费用核算差异），分类依据为事故照片、维修清单及第三方鉴定报告。原则遵循“先赔付后追责”与“证据为王”，若报案人提供虚假事故