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医疗文书书写不规范问题清单及整改措施

医疗文书作为医疗机构诊疗行为的核心记录载体，既是临床决策的重要依据，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理及医学研究的基础资料。其书写规范程度直接反映医疗机构的管理水平与医务人员的专业素养。通过对某三级综合医院2023年度1-12月医疗文书质量检查数据（抽查病历1200份、处方8000张、检查报告3000份）及临床反馈问题的系统梳理，结合《病历书写基本规范》《处方管理办法》《医疗机构病历管理规定》等法规要求，现将常见不规范问题及针对性整改措施总结如下：

一、医疗文书书写不规范问题清单

（一）病历书写类问题

1.时间记录不严谨

表现为入院记录、首次病程记录、上级医师