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风湿性心肌炎个案护理

一、病例介绍

患者张某，男性，16岁，因“发热伴心悸、胸闷3天”入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴咽痛、咳嗽，自行服用“感冒药”后症状无明显缓解。随后出现心悸、胸闷，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、呼吸困难等不适。既往体健，否认心脏病史，否认药物过敏史。入院查体：T37.8℃，P120次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。心率120次/分，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞20%；血沉45mm/h；C反应蛋白20mg/L；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/ml；心电图示窦性心动过速，ST-T段改变；心脏彩超示左心室轻度扩大，左心室射血分数（LVEF）55%。初步诊断为风湿性心肌炎。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：患者既往体健，无心脏病史、高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史：患者为中学生，学习压力较大，平时运动量较少，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

家族史：家族中无风湿性疾病及心脏病史。

现病史：患者因发热伴心悸、胸