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医疗卫生行业临床部临床医生诊疗工作规范手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1医疗质量管理与核心制度

医疗机构必须严格执行《医疗质量管理办法》，建立以患者为中心的质量管理体系，将医疗质量作为核心指标纳入绩效考核。核心制度包括核心制度（如首诊负责制、三级查房制）、核心制度中的“三查八对”制度、手术分级管理制度及危急值报告制度。

所有临床诊疗活动均需在电子病历系统中完成，严禁使用纸质记录代替电子病历归档，确保诊疗过程可追溯、可审计。医疗质量目标设定应遵循SMART原则，例如将“门诊患者平均等待时间”控制在15分钟以内，“住院患者平均住院日”控制在7天以内。建立月度质量分析与改进机制，每月召开质量安全分析会，针对不良事件进行根因分析（RCA），并制定纠正预防措施。

定期开展全员医疗质量培训与考核，新员工入职前必须通过《医疗质量与核心制度》笔试与实操考核，不合格者不得上岗。

1.2临床岗位设置与人员配置

临床岗位设置应依据国家卫生健康委员会发布的《医师执业注册管理办法》及医疗机构内部岗位说明书进行科学规划。人员配置需遵循“合理分工、专业互补”原则，例如急诊科医生配置需满足“一室一岗”标准，确保高峰期每位医生均能独立处理危重患者。

护士配置需严格执行“三班倒”或“两班倒”轮班制度，确保24小时无死角守护，且需配备专职急救药品与抢救设备。实行医师与