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骨科病房个案分享护理.doc

骨科病房个案分享护理

一、病例描述

患者张XX，男性，65岁，因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院前2小时在自家二楼阳台晾晒衣物时不慎失足坠落，臀部及右侧肢体先着地，当即感腰背部、右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴右下肢麻木感。家属立即拨打120，由急救车送入我院。

既往史：患者有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。腰背部压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限；右髋部肿胀、畸形，右下肢呈短缩、外旋畸形（约45°），右髋关节压痛显著，活动完全受限，右下肢感觉、血运尚可。

辅助检查：腰椎X线片示L1椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3）；右髋关节X线片示右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查基本正常。

初步诊断：

高处坠落伤

L1椎体压缩性骨折

右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）

高血压病2级（中危）

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时腰背部疼痛评分为7分，右髋部疼痛评分为8分，疼痛明显影响睡眠及情绪。