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个案护理查房记录模板

张某某，女，68岁，住院号：2024-05-18-03，床号：12-34，入院日期：2024-05-18，主诊断：2型糖尿病伴多发并发症（糖尿病肾病Ⅳ期、糖尿病视网膜病变Ⅲ期、周围神经病变）、高血压3级（极高危）、慢性心功能不全（NYHAⅢ级）。既往史：高血压20年，最高血压190/110mmHg，平素口服氨氯地平5mgqd+缬沙坦80mgqd，血压控制于140-150/80-90mmHg；2型糖尿病18年，初始口服二甲双胍，5年前因肾功能下降改为甘精胰岛素+门冬胰岛素四针方案，近半年糖化血红蛋白8.7%；2022年因“胸闷气促”住院诊断为“慢性心功能不全”，出院后长期口服呋塞米20mgbid+螺内酯20mgqd+美托洛尔缓释片47.5mgqd。过敏史：否认药物及食物过敏。家族史：母亲因“糖尿病肾病”去世。社会史：丧偶，与女儿同住，家庭支持良好，经济状况一般，居民医保。文化水平：初中，理解力尚可，对胰岛素注射技术掌握不熟练。心理状况：自诉“担心拖累女儿”，夜间易醒，PHQ-9评分8分，提示轻度抑郁倾向。

一、查房目的

1.评估患者血糖波动与心衰症状相关性，调整胰岛素方案；

2.明确水肿加重原因，优化利尿剂使用；

3.筛查夜间低血糖风险，制定个体化血糖监测表；

4.强化足部自我护理教育，预防糖尿病足溃疡；

5.识别抑郁情绪，启动多学科心