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膀胱冲洗委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：________________________性别：_______年龄：_______

身份证号码：________________________联系方式：________________________

住址：________________________与患者关系：□患者本人□监护人□法定代理人

（若为监护人/法定代理人，需提供监护/代理关系证明：________________________）

受托人（以下简称“乙方”）：

医疗机构名称：________________________《医疗机构执业许可证》编号：________________________

医护人员姓名：________________________执业证书编号：________________________联系方式：________________________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方为患者实施膀胱冲洗操作事宜，经协商一致，达成如下协议：

###第一条委托事项

1.1甲方委托乙方为患者实施膀胱冲洗操作，具体内容包括：

（1）操作目的：________________________（如“治疗尿路感染”“膀胱术后护理”“膀胱内药物灌注”“清除膀胱内血块/结石碎片”等）；

（2）操作方式：_