腰穿腰椎穿刺术后的护理个案.docVIP

腰椎穿刺术后患者护理个案

一、病例介绍

患者张某，男性，38岁，因“反复头痛伴恶心呕吐1周”入院。患者1周前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物，无发热、意识障碍及肢体活动障碍。门诊头颅CT检查未见明显异常，为明确病因，于2025年12月10日在局部麻醉下行腰椎穿刺术。术中顺利，抽取脑脊液5ml送检，测脑脊液压力为220mmH?O（正常范围80-180mmH?O）。术后患者返回病房，生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

穿刺部位：穿刺点位于L3-L4间隙，局部皮肤无渗血、渗液，敷料干燥固定。

疼痛评估：患者主诉穿刺部位轻微疼痛，VAS评分2分（0-10分）。

（二）心理评估

患者因对疾病及腰椎穿刺术缺乏了解，存在焦虑情绪，担心术后出现并发症影响生活质量。

（三）社会评估

患者已婚，育有一子，家庭支持系统良好，妻子及父母对其病情较为关心。

三、护理问题

疼痛：与腰椎穿刺术创伤有关。

焦虑：与担心疾病预后及术后并发症有关。

有感染的风险：与穿刺部位皮肤完整性受损有关。

潜在并发症：低颅压头痛、脑疝、神经根损伤等。

四、护理措施

（一）疼痛护理