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2025年保险行业理赔部理赔员案件审核定损手册

第1章基础规范与制度解读

1.1最新监管政策与行业准则

根据《中华人民共和国保险法》第七十四条规定，保险公司及其工作人员在理赔过程中必须遵循“诚实信用”原则，严禁虚构事实、伪造证据或隐瞒保险责任，任何骗取保险金的行为均属违法并需承担刑事责任，这是本手册的法律效力基石。参照中国银保监会（现国家金融监督管理总局）发布的《保险理赔规范指引》及《人身保险理赔操作指引》，理赔员在审核定损时必须严格区分“正常损失”与“道德风险损失”，对于因投保人故意制造事故导致的定损，一律不予赔付且需启动内部调查程序。

依据《关于进一步加强人身保险理赔管理的通知》（银保监办发〔2023〕108号），保险公司应建立“理赔全流程数字化留痕机制”，要求所有定损动作、影像资料及沟通记录必须在系统中实时并不可篡改的电子签名，确保责任认定有据可查。行业准则《保险理赔实务操作手册》明确规定，定损员在出具定损报告前，必须完成“三查”工作：即查事故真实性、查损失合理性、查因果关系，若发现定损存在重大偏差，需立即暂停定损并上报部门负责人复核。针对新能源汽车事故定损的特殊性，监管要求保险公司必须建立专项技术团队，采用激光雷达、毫米波雷达等高精度检测手段，确保对电池损伤、电机故障及电子元件损坏的定损标准与国际接轨，杜绝因检测手段落后导致的拒赔纠纷。

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