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医疗行业临床部临床医生诊疗记录书写手册

第1章诊疗规范与核心原则

1.1临床思维构建与病史采集

病史采集是构建临床思维的第一步，要求医生遵循“主诉-现病史-既往史-家族史-社会心理因素”的六段式结构，确保信息无遗漏。在问诊时，医生需主动运用开放式提问（如“请问您最近一次发热是什么时候？”）引导患者叙述，避免诱导性提问（如“您是不是发烧了？”），以获取真实、客观的原始资料。针对主诉中的症状，医生必须运用时间轴思维梳理发病经过，记录症状出现的频率、持续时间、加重或缓解因素，并精确区分症状性质（如疼痛的锐痛、钝痛或刺痛）及诱发/加重/缓解诱因，这是形成初步诊断的关键线索。

在采集现病史时，需详细询问症状与用药史、饮食史、睡眠情况及排便排尿功能的关联，特别要注意识别“红旗征”（RedFlags），如突发剧烈胸痛、意识改变或大量便血等，这些是判断病情危急程度的重要依据。既往史部分需系统回顾过敏史、手术史、传染病史及遗传病史，特别是药物过敏史（如青霉素、头孢类药物过敏）和输血史，这些信息直接关系到后续用药安全及传染病防控策略的选择。社会心理因素问诊至关重要，需通过专业技巧了解患者的职业环境、婚姻状况、经济状况及心理状态，识别抑郁、焦虑或创伤后应激障碍等潜在心理因素，为制定综合治疗方案提供重要参考。

问诊过程需保持专业、尊重的态度，遵循隐私保护原则，在记录病