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医疗行业门诊部医生门诊病历书写手册

第1章门诊诊疗常规与沟通规范

1.1患者就诊信息核对与隐私保护

医师在接诊登记前，必须依据国家《医疗机构病历书写基本规范》要求，严格核对患者身份证、医保卡或就诊卡信息与挂号单、分诊单上的姓名、性别、年龄及就诊原因是否完全一致，若发现任何一处差异，应立即暂停接诊流程并上报护士长或质控员，严禁任何形式的“补卡”或“代填”行为。在核对信息时，需同时确认患者及其家属的联系方式是否准确，并明确告知患者将立即通过医院官方渠道发送就诊通知，同时通过短信或电话告知其家属，确保信息传递的完整性与时效性，防止因信息遗漏导致后续纠纷。

进入诊室后，必须开启患者隐私保护模式，将诊室门帘拉至最高处或使用专用屏风遮挡，确保患者面部、身体及随身物品完全处于视线之外，仅在必要时通过内窥镜头观察病情，严禁在诊室内拍摄、录音或传播患者任何影像资料。对于携带贵重物品或敏感证件的患者，应在登记处进行二次确认，并建议患者将身份证交由护士或安保人员临时保管，直至完成病历书写及缴费流程，避免患者在等待期间遭遇身份冒用风险。在填写电子病历系统时，必须使用医院统一的加密终端，严禁使用个人手机、平板电脑或非加密的笔记本电脑进行数据录入，所有输入内容需经过二次确认，防止因设备权限问题导致数据泄露或被篡改。

诊室门口应设置明显的隐私保护标识，并在患者进入后第一时间进行口头提醒，强调