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医疗行业护理部护理师护理文书书写手册

第1章护理文书基础规范与职责

第一节护理文书的定义、分类与归档要求

护理文书是记录患者护理活动全过程的客观、真实、准确、完整、及时、规范的文字资料，它是护理法律效力的载体，也是护理质量评价的核心依据。根据书写形式不同，护理文书分为纸质文书（如护理记录单、病程记录、护理计划单）和电子病历（EMR），二者在法律效力和存储介质上具有同等地位。

护理文书按内容性质分类，主要包括护理计划、护理评估、护理实施、护理观察、护理评价、护理诊断与护理诊断相关护理措施等六大模块。归档要求遵循“及时、完整、安全”原则，所有护理文书必须在患者入院24小时内完成首次记录，并按规定时限归档至指定档案柜。电子病历需符合国家信息安全等级保护标准，纸质病历需使用符合GB/T11871标准的书写工具，严禁使用涂改液、刮擦或覆盖等方式修改内容。

归档前需进行完整性核查，确保无缺页、无漏项、无签名缺失，并建立“一患一册”的借阅登记制度，确保档案安全可追溯。

第二节书写时限、完整性与连续性原则

护理记录的书写时限要求：生命体征记录每30分钟一次，病情变化随时记录；住院患者每日护理记录书写时间不少于15分钟，且不得有间断。完整性原则要求：必须记录患者从入院到出院的全程护理活动，包括入院评估、治疗护理、病情变化及护理效果，严禁事后补记或摘要